Tomas Å

Tomas Åkerlund

KBT med tillägg av beroendebehandling, 60 p

Hemtenta depression och PTSD

Depression

Prevalens

Livstidsprevalensen i västvärlden för depression är 17-18 % . Var femte person drabbas och det är den fjärde vanligaste sjukdomen. Depression drabbar oftare kvinnor än män och utlöses ofta av livshändelser. Den är underdiagnostiserad och underbehandlad. Kostnaden för sjukdomen i Sverige beräknas till 12 miljarder.

Uppkomst och vidmakthållande ur KBT-perspektiv

Inom KBT finns flera teorier om depression. Ett exempel (från Martel): 1. livshändelser, ex skilsmässa, sorg eller stress leder till 2. minskad tillgång till positiva förstärkningar och ökad tillgång till bestraffare, 3. nedstämdhet och andra emotionella, tankemässiga och kroppsliga reaktioner. Dessa i sin tur leder till.4. Dessa kan leda beteendemässiga konsekvenser ex ruminering, sjukskrivning, isolering osv. → DEPRESSION.

Ett annat exempel (Young, Weinberger och Beck): Tidigt fastlagda kognitiva scheman hos personer möjliggör förståelse av omvärlden, människorna och sig själv. De kodar av händelser och orienterar personen i världen. När de är välfungerade innehåller de antaganden om att världen är hanterbar, att man är kompetent och att andra oftast vill en väl. Hos personer som drabbas av depression kan dessa scheman vara av sån natur att de tolkar omvärlden som fientlig, farlig och sig själv som sårbar och hjälplös. Vid negativa livshändelser ökar detta risken för depression. Dessa scheman, svåra att ändra, dysfunktionella, handlar om en själv och omvärlden, triggas av negativa livshändelser, förenade med hög affekt och är oftast skapade under barndomen genom erfarenheter i den nära familjen.

Behandlingsmetoder/strategier

Becks modell för psykoterapeutisk behandling av depression är den mest beforskade behandlingsmodellen av alla KBT-behandlingar. Den funkar och är spridd men har svajig teoretisk grund. Den består i två delar: beteendeaktivering och kognitiv omstrukturering. I Martells bok beskrivs beteendeaktivering ur ett kontextuellt perspektiv som jag finner mycket lättare att begripa. Den utgår från: depressiva beteenden är funktionella hos personens (depressiva) kontext. Klienten skall aktivera sig med beteenden som leder mot egna värderade mål mot det liv klienten vill leva. Undvikandebeteenden är primära mål för aktiviteterna och skall höja nivån av basaktiviteter. Klienten får mäta sin aktivitet, sinnesstämning (och ev. nöjdhet) med aktivitetsschema som en del i att lära sig tänka funktionellt kring det egna beteendet och tänkandet. Terapeuten är coach och lär ut lämpliga tekniker och funktionell analys.

Terapeutiska tekniker

Aktivitetsschema där klienten mäter det egna beteendet och mående med rational om terapins arbete utifrån och in - lära sig använda det egna beteendet som redskap att komma mot värderade livsmål snarare än att vänta på sinnesstämningar som skall möjliggöra beteende. (snårigt)...

Funktionell analys med TRAP, TRAC och ACTION

TRAP= trigger → respons → avoidance pattern (undvikandepbeteenden)

TRAC=trigger → respons → alternativ cooping

Assess

Choose

Try

Integrate

Observe

Never give up

Action är en kombination för funktionellt tänkande och en ordlek för att minnas en enkel problemlösningsmodel som innefattar en del acceptansstrategier.

RCA är en teknik för att jobba med ältande. Den hjälper klienten att stanna upp och fundera om fortsatt tänkande om ett problem kan vara hjälpsamt både vad gäller problemet i sig och hur han/hon påverkas känslomässigt av tänkandet. Om inte skall man resa sig och göra något annat.

Färdighetsträning

Terapeuten skall som validerande, empatisk och samarbetande coach träna klienten. Detta innefattat SMART-mål, problemlösningstekniker, gradvis aktivering genom modellering i ex hur aktivitetsschemat används, rollspel för att öva färdigheter och nejsägning osv.

Mätning

Mätning med självskattningsformulär ex. BDI är bra för att bedöma mäta om terapin funkar. 

PTSD (postraumatisk stressstörning)

PTSD är den enda psykiatriska diagnosen som innehåller en förklaring. Trauman där människor upplever skräck och hjälplöshet och de sedan inte klarar av att integrera och acceptera leder till svår ångestproblematik med symtom som återupplevanden av traumat, smärtsamma drömmar, beteenden som under traumat och känslolöshet.

Prevalens

Prevalensen för kvinnor är 5-10 % för män 3,6-7,4 % för kvinnor.

Uppkomst och vidmakthållande ur KBT-perspektiv

En KBT-model för PTSD är känslobearbetningsteorin. Personer som har PTSD har utvecklat oproportionerligt starka responser vid stimuli som påminner om traumaminnet. Ett patologiskt traumaminne består av felaktiga associationer mellan stimuli ex åsynen av bilar associeras med bilolyckor, blod och död. Omvärlden bli farlig och genom undvikanden och problemen kan generaliseras till stora delar av världen. Dessutom kan traumaminnet associeras med antaganden om egen inkompetens för att hjälplöshet ofta var en viktig del av upplevelsen vid traumat. Normala traumaminnen har inte dessa egenskaper, de är inte farliga eller säger något om den egna kompetensen. Tre kognitiva faktorer inverkar på personers förmåga att bearbeta traumaminnen. För personer med extremt positiva och extremt negativa scheman om självet och andra innan traumat kan antingen bekräftade eller kommer i konflikt med traumaminnet och kan därför öka risken för att utveckla PTSD. Allt detta leder till undvikanden som håller PTSD igång. En annan teori är (klassikern Mowrers) tvåfaktormodellen vilken inte har lika stort empiriskt stöd men som jag har lättare att förstå (dessutom blir den lättare att rita).

Undvikandet förstärks → problemet vidmakthålls och/eller stärks och generaliseras. I sin förlängning begriper jag det som naturligt att känslolöshet (numbing) är ett resultat av extremt undvikande av känslor.

Behandlingsmetoder/strategier

Det finns starkt stöd för exponeringsbehandling, stresskontrollträning och kognitiv processterapi för PTSD. De innefattar utöver behandlingsteknikerna nedan psykoedukation om PTSD och behandlingen.

Exponering vid ptsd kan man exponera på två sätt: in vivo och föreställningsmässig.

In vivo exponering syftar till att minska rädslor och undvikanden av ofarliga situationer eller platser som påminner om traumat. Med hjälp av SUDS kan man i förväg planera hierarki för exponering där man kan börja med måttligt obehag 40-60 sedan kan exponering genomföras antingen som hemuppgift eller terapeuthandledd.

Föreställningsexponering syftar till att klienten skall få kontroll på sina traumatiska minnen genom att återberätta dem och på så vis sluta undvika dem. Patienten får sluta ögonen och återberätta händelsen i presens. Berättelsen skall innehålla känslor, förnimmelser, lukt smak... den skall beskriva händelsen från början till slut och innefatta viktiga händelser efteråt. Här kan man också öka intensiteten gradvis.

Stresskontrollträning Innefattar: avslappningsövningar som börjar med djup muskulär avslappning och slutar med differentiell avslappning som skall möjliggöra avslappning i muskelgrupper som inte behövs vid olika aktiviteter. Detta skall möjliggöra effektiv cooping vid ångestfyllda situationer. Kognitiv omstrukturering skall utmana och modifiera grundantaganden som är bundna till känslor som vidmakthåller PTSD-symtom. Klienten får identifiera automatiska tankar, testa dem och dra realistiska slutsatser. Utöver detta gör man också färdighetsträning i form av vägledd självdialog, kovert modulering och rollspel.

Kognitiv Processterapi (verkar krångligt) syftar till att genom psykoedukation och kognitiva tekniker till omstrukturering (som ovan). Man lärs modellen med: A → B → C där A är startande händelse, B är tolkningen av händelsen och C konsekvensen i form av känslor och handlingar. Exponering genomförs så att klienten får skriva om händelsen. Under sessionen läser klienten och terapeuten och klienten letar efter dysfunktionella tankar.

Nenad Paunivic föreläste om en metod i behavioral schema inhibition therapy som jag testade i en session med min klient.  Klienten exponeras först för positiva minnen genom återberättande med slutna ögon. Sen exponeras han med traumaminnet på samma sätt en kort stund och så får han berätta om positiva eller betydelsefullt innehåll i minnet i fantasin. Min klient kunde då börja se skillnad i sitt mående, innan hade han konstant SUDS 85-90. Men nu gick det upp och ner på ett sätt som han beskrev som en ögonöppnare och det blev tydligt för honom att han inte har det lika jobbigt hela tiden. För mig blev hela sessionen lättare och efteråt kändes det nästan för lätt då jag inte var utpumpad som efter våra tidigare exponeringar.

Årets mest ovidkommande händelse var presidentvalet i USA. Färre än hälften där har att välja mellan en konservativ kandidat och en ännu mer konservativ kandidat. Politiken som förs från Vita huset ändras bara marginellt för invånarna och världen beroende på vem som väljs. Kriget i Irak kommer att fortsätta. Stora delar av befolkningen i USA kommer fortsatt att inte ha rätt till sjukvård fast de betalar mest i världen för den. Fattiga och papperslösa kommer inte att få bättre liv och de riktigt ordentligt rika kommer troligen att bli rikare. Ökande skillnader mellan människor leder till ökande spänningar och konflikter. Som avledande manöver har de utrikespolitiken och "kriget mot terrorn". Dessa håller ihop nationen med påmålad patriotism och rädsla.

Jag tror att den Amerikanska "demokratins" stora problem är att folk där med rätta känner att det inte spelar någon roll vem de väljer. Det medför ett underskott av demokrati. Det märks sedan både i utrikespolitik där de tar sig "rätt" över andra med invasioner och tortyr och i inrikespolitiken där de försvarar barbariska metoder som dödsstraff och allehanda religiösa moralregler. Starka intressegrupper (fanatiska religiösa och stora företag) kan skaffa sig oproportionerligt inflytande i politiken vilket ytterligare späder likgiltigheten folk känner. Kombinerat med den amerikanska drömmen om att ensam är stark lämnas de enskilda skyddslösa i sina hem. Deras enda skydd blir det personliga skjutvapnet och fanatisk religion.

I Sverige och Europa har vi inte kommit lika långt utför ännu. Vi är dock bra på väg. Valdeltagandet sjunker, klassklyftor ökar där det senaste är att folk köper bättre sjukvård till sina barn. Vi måste passa oss och behöver politiker som försvarar demokratin så att alla vill delta och får dela på vårt gemensamma goda. Detta inte bara till nytta för de resurssvaga utan för att det gör det sammantaget bättre för alla.

Tomas
Södermalm