Tomas Å

(bilderna funkar inte)


Tomas KBT med tillägg av beroendebehandling, 60 p

Hemtenta Ångestsyndrom

Specifik fobi

Specifika fobier innebär obefogad rädsla för specifika objekt som kan delas in i fem undergrupper: djur, naturlig miljö, blod-injektioner-skada, situationella omständigheter, och övrigt.

Diagnos: A. en uttalad och bestående rädsla som är överdriven eller orimlig och som framkallas av att personen ställs inför, eller förväntar sig att ställas inför, en specifik företeelse eller situation

B. Exponering för det fobiska stimulit utlöser så gott som alltid en omedelbar ångestreaktion som kan ta formen av en situationellt betingad eller situationellt predisponerad panikattack. Obs: hos barn kan oron uttryckas som gråt, vredesutbrott, klängighet eller genom att barnet blir stelt av skräck.

C. insikt om att rädslan är överdriven eller orimlig. Obs: behöver inte gälla barn

E. Antingen stör undvikandet, de ångestladdade förväntningarna eller plågan i samband med exponeringen för stimulit i betydande grad ett normalt fungerande i vardagen, i yrkeslivet/studierna, i sociala aktiviteter eller relationer, eller så lider personen påtagligt av att ha fobin.

F. För personer under arton år ska varaktigheten vara i minst sex månader.

G. Ångesten, panikattackerna eller det fobiska undvikandet som förknippas med det specifika stimulit förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning.

Prevalens

Barn: 2,4-9,2 % (medel 5 %)

Vuxna: 7-15,1 % (medel 9 %)

Uppkomst och vidmakthållande ur KBT-perspektiv

Ur ett KBT perspektiv kan lätt historier om hur problemen uppkommer berättas. Ex: personer kan av olika orsaker vara sårbara för uppkomst av fobier. Sårbarheten kan bero på gener, uppväxtförhållanden eller stress av annat slag. En upplevelse av rädsla och eller katastrof till fobiobjektet som undviks eller flys ifrån. Då lär patienten att "rätt" reaktion till fobiobjetket är undvikande och flykt. Patientens katastroftankar kring fobiobjektet gör att han/hon undviker situationer där rädslan riskerar öka och flyr när objektet dyker upp. Den starka tron att katastrofen gör att undvikanden/flykt fortsätter leder till att patientens relation till objektet inte kan normaliseras.

Behandlingsmetoder/strategier

Specifik fobi behandlas med exponering in vivo (i verkligheten). Den effektivaste metoden är ensessionsexponering i upp till tre timmar. Patienten ges rationalen att : exponering under kontrollerade, utan säkerhetsbeteenden, flykt eller undvikanden i hierarkier som sätts upp av patient och terapeut i samarbete leder till habituering enligt ångestkurvan nedan:

Terapeuten deltar i exponeringen och verkar som förebild, han/hon kan fysiskt hjälpa patienten att närma sig objektet. Vidare kan olika beteendeexperiment användas för att testa riktigheten i patientens Katastroftankar. Ex: att släppa ut en geting i rummet och för att se om den omedelbart överfaller och sticker patienten. Det som patienten fruktar händer inte varför han/hon inte behöver styras av katastroftankarna längre.

Social fobi

Social fobi karakteriseras av rädsla för sociala situationer. Patienterna undviker ofta sociala situationer fysiskt eller med säkerhetsbeteenden som minskar ångesten. Det kan vara mycket besvärligt att ha ett fungerade liv när man har social fobi; vardagliga saker som att jobba, gå i skolan, åka buss och handla är ofta väldigt jobbiga. Situationer där uppmärksamheten riktas mot personen kan vara speciellt jobbiga, som till exempel att redovisa eller hålla tal inför en grupp människor. (jag lämnade tillbaks DSM IV innan jag skrivit ner diagnosen!)

Prevalens

Prevalensen i studier varierar mellan 9,8 % (Stein 94) och 15,6 5% (Furmark et at 1999).

Uppkomst och vidmakthållande ur KBT-perspektiv

Personer med social fobi är rädda för sociala situationer. De är rädda att bli granskade och att göra bort sig. Rädslan för ofta med sig orealistiska tankar och förutsägelser om att misslyckas i sociala situationer. Detta leder till att personen börjar undvika situationer där förutsägelserna kan uppfyllas. Undvikande vidmakthåller och stärker fobin.

Undvikandebeteenden kan vara: 1. uppmärksamhetsskiftning till detaljerad självobservation där patienten granskar sig själv och sina kroppsliga reaktioner och sedan "betygsätter" direkt sin sociala prestation utifrån de 2. Säkerhetsbeteenden, tex att hålla koppen med två händer, att vända sig om för att ingen skall se rodnad och dyl. 3. bearbetning före och efter med fokus på känslor och förvrängda bilder av sig själv med selektivt minne för tidigare misslyckanden.  4. Grundantaganden som har att göra med överdrivna krav på sig själv, t.ex jag måste verka intelligent.

Behandlingsmetoder/strategier

Det finns två KBT manualer för social fobi; Heimbergs i grupp och Clarks för individuell

behandling. Clarks har bäst resultat. Den innehåller åtta verksamma komponenter.

Patienten informeras om modellen för social fobi (1):

Patienten får göra beteendeexperiment (2) för att identifiera NAT (negativa automatiska tankar) och testa uppmärksamhetsfokus och säkerhetsbeteenden genom att prata med okända med instruktioner angående fokus och säkerhetsbeteenden med själv- och okänds feedback. För patientern med katastroftankar kring hur annorlunda de ter sig för andra kan man använda video eller audiofeedback (3). Patienten spelas in vid social prestation med och utan säkerhetsbeteeenden och skattar sen sin prestation före och efter att han/hon sett bandet. Exponering (4) görs för att testa förutfattade meningar inte för habituering. Patienten skall skifta fokus och undvika säkerhetsbetenden och testa bevisen/tankarna ex. att inte använda känslor som bevis för hur den sociala situationen utföll. För att ta reda på vad som tolereras (5) i sociala sammanhang gör klienten genom att observera ur omgivningen reagerar på avsiktliga brott mot etiketten och att fråga (göra enkäter) folk hur de reagerar när andra ex. rodnar eller stammar. Klienter som föreställer sig att det värsta skall hända får i uppgift att istället tänka (6) sig ett neutralt eller positivt utfall och att återigen släppa säkerhetsbeteenden som motbevis. För att klienter som utvärderar sina sociala prestationer negativt med bevis från hur det kändes får i uppgift (7) att identifiera känslorna och skilja det från vad som verkligen hände. Patienten kan då värdera sociala händelser mer positivt. Som sista komponent (8) görs ett vidmakthållandeprogram tillsammans med patienten. Det skall utgå från patientens problem .

Tvångssyndrom

Diagnos: Tvångssyndrom anses föreligga då antingen tvångstankar eller tvångshandlingar finns.

Tvångstankar föreligger vid (1), (2), (3) och (4):

återkommande och ihärdiga idéer, impulser eller bilder som åtminstone till en början upplevs som påträngande och vettlösa och att de ger ansenlig ångest eller obehag. Exempelvis en förälder som får impulser att döda ett älskat barn, en person som får hädiska tankar.

Tankarna, impulserna eller bilderna är inte bara överdrive n oro över vardagsproblem.

Personen försöker att nonchalera eller undertrycka sådana tankar eller impulser eller försöker neutralisera dem med en annan tanke eller handling.

Personen inser att tvångstanken är en produkt av den egna hjärnan och kommer inte utifrån.

Tvångshandlingar: (1) och (2):

upprepade beteenden (exempelvis, handtvätt, ordna saker, kontrolera) eller mentala beteenden (exempelvis ältande, be böner, räkna, upprepa ord tyst) som personen känner sig tvingad att utföra som svar på en tvångstanke, eller som utförs enligt vissa regler eller på ett stereotypt vis.

Beteendena eller de mentala beteendena syftar till att förhindra eller reducera obehag eller att hindra någon hotande händelse eller situation inträffar. Dessa beteenden är emellertid inte på ett realistiskt vis kopplat till det som de är avsett att neutralisera eller förhindra och de är klart överdrivna.

Under någon period av tvångsstörningen har personen insett att tvångstankarna och tvångshandlingarna är överdrivna och orealistiska.

Tvångstankarna eller tvångsbeteendena förorsakar tydligt lidande, tar mycket tid (ner än en timme per dag)   eller påverkar negativt personens normala rutiner, funktion i arbetet, vanliga sociala aktiviteter eller relationer till andra.

Prevalens, incidens och debutålder

2-2.5 % av befolkningen har tvångssyndrom Tvångssyndrom (OCD) debuterar i 30% av fallen före 15 års ålder. Många har problem länge innan de söker behandling (snitt 7 år).

Uppkomst och vidmakthållande ur KBT-perspektiv

Ur ett KBT-perspektiv är tvång funktionellt för patienten då tvångsbeteendena minskar ångesten och känslan av överhängande fara. Han/hon har inget annat val än att utföra tvångshandlingar tills faran är över. Skrämmande tankar tvingar patienten att utföra ritualer som ar stora delar av deras tid. Patienten inser att det är ritualerna som vidmakthåller problemet. Detta kan förklaras exempelvis Mowrers tvåfaktormodell:

BS → BR / SD → R → SD

skrämmande tanke → panik / skrämmande tanke + panik → tvångshandling → skrämmande tanke + panik

Vardagen för en person med tvång blir en berg och dalbana enligt grafen nedan, den streckade linjen är tänkt som illustration för vad som händer om personen exponerar sig utan att göra sina tvångshandlingar.

Behandlingsmetoder/strategier

KBT vid tvångssyndrom är mycket svår för patienten och terapeuten. Patienten förväntas göra allt det som den är livrädd för. Patienten och teraputen skall kunna avsätta 1-2 timmar per dag under behandlingen. Behandlingen kan delas in i faser:

Fas I. Diagnistisering, bedömning och beteendeanalys

Beteendeanalysen görs med klienten antingen med Mowrers tvåfaktormodell eller enligt kognitiv metod eller med båda. Den innefattar moment av psykoedukation.

Fas II Psykoedukation

Man kan använda en eller flera av dessa rationaler:

1. Normalisra obsessioner, går ut på att förklara att vår hjärna är gjord för att hitta faror. Om den får lite för mycket fart på faroletandet kan det ibland leda till tvång. Tvångstankar finns hos alla och det är ingen skillnad på patientens och andras. Det är bara det att patienten börjat agera på dem och hamnat i accelererat vidmakthållande.
2. Kognitiv model med konceptualisering kring grundantaganden och negativa automatiska tankar i ABC-paradigm:

A→B→C

↑

NAT

↑

Dysfunktionella antaganden

Vidare går man igenom tankefällor vid tvång.

1. Vidmakthållande

Förklarar för klienten hur tvånget förstärks:

Fas III behandlingsplanering

Terapeuten och patienten kommer överens om hur ERP skall genomföras. ERP måste förklaras så att patienten kan ta ansvar för att avstå från ritualer/tvång så att exponeringarna leder till habituering. Rationalen för habituering ovan kan användas. Patienten och tarapeuten kommer också överens om vad som tillåts under och efter behandlingen i form av "normal frekvens och intensitet" tex. Fem handtvättningar på max 30 sek per dag eller total abstinens.

Fas IV ERP

Genomförande av behandlingen enligt plan. Under ERP måste patienten och terapeuten vara uppmärksamma på säkerhetsbeteenden, ansvarsflykt eller återförsäkringar som inte tidigare upptäckts som kan hindra habituering och korrigering av tankar.

Fas V Återfallsprevention

Patienten får lära sig skilja på bakslag och totalt återfall. Triggers, tidiga tecken och risksituationer kartläggs. Stöd rekommenderas ex i ananke.

Paniksyndrom (med eller utan agorafobi)

Diagnos: A: Båda 1. och 2.

1. återkommande oväntade panikattacker
2. minst ett av följande har åtföljt minst en av attackerna under minst en månads tid:

1. ihållande ängslan för ytterligare attacker
2. oro för betydelsen eller följderna av attacken
3. betydande beteendeförändringar med anledning av attackerna.

B. Ej agorafobi (respektive) Agorafobi

C. Panikattackerna beror inte på fysiologiska effekter av substans eller somatisk sjukdom

D. Förklaras inte bättre med annan psykisk störning.

Prevalens

2-6 % av befolkningen får någon gång under sitt liv panikångest med eller utan agorafobi. Snittåldern för insjuknande ligger mellan 23 och 29. 72 % av de som drabbas har drabbats av olika kriser före första attacken. De kan vara relationskriser, nära dödsfall, fysiska sjukdomar, drogupplevelser etc. Panikattackerna kommer nästan alltid före agorafobin.

Uppkomst och vidmakthållande ur KBT-perspektiv

Tvåfaktormodellen är tillämplig även här: BS → BR / SD → R → SD

Stress och sårbarhet → panik/stress+panik → flykt → paniken lägger sig

                                                 Förväntar panik→ undvikande → slipper panik

                                                Obehag/förväntan → säkerhetsbeteenden → slipper/minskar  obehag

Vidmakthållande är undvikanden, flykt och säkerhetsbeteenden. Ett annat perspektiv är det kognitiva:

Utlösande stimuli

Inre eller yttre

↓

Behandlingsmetoder/strategier

Efter bedömning görs beteendeanalys med patienten som får panikdagbok och ev. beteendetest i hemläxor. Kartläggningen skall ge info om symtom, frekvens och duration, utlösande faktorer, tankar-tankefel, beteednen - undvikanden och säkerhetsbeteenden och stressorer som påverkar problemet.

Interventioner som används i behandlingen är:

• Psykoedukation om förklaringsmodellerna för uppkomst och vidmakthållande.
• Ineroreceptiv exponering ex hyperventilering och jogga på stället.
• Exponering in-vivo
• Beteendeexperiment (exponeringar med syfte att testa katastroftankar)
• Andra interventioner ( TA, magandning, medveten närvaro)

Återfallsprevention - självhjälpsplan upprättas efter behandlingen. Patienten får lära sig skilja på återfall och bakslag, hitta tidiga tecken, göra vidmakthållandeplan med träning.