Nu pluggar jag igen...

Ska försöka lägga in tentor när de är klara...

Sista hemtentan

Inget jag är stolt över men kanske nån i framtiden kan ha nytta av den. Nu har jag bara kvar en beteendeanalys och en behandlingsrapport.

Hemtenta 2009-04-22
Frågor om GAD och stress
Tomas Åkerlund


GAD
Vad driver ältande och oro?
Olle Wadström berättar i sin bok ”Sluta älta och grubbla” att oro är en beteeendeström bestående av orostankar som följs av tröstetankar. Orostankarna är förenade med starkt obehag och när dessa följs av tröstetankar som minskar obehaget förstärks orostankarna positivt.
        S     →     R     →     K

        Trigger → Orostanke → Tröstetanke
Tröstetankarna ÖKAR sannolikheten att orostankarna återkommer! Exempel på en orostanke kan vara: Barnen kommer att bli påkörda på vägen hem för skolan. Den följs av tröstande: De har ju klarat sig tusen gånger tidigare och inte blivit påkörda. Som följs av: Men varje gång de klarar sig ökar sannolikheten för att en olycka skall ske. Tröst: De har blivit större nu och har mer vett att ta det försiktigt. Osv.
Den som oroar sig får fler och fler orostankar och de riskerar att bli mer spridda på olika ämnen och teman genom generalisering. Exempelvis kan det gälla närliggande orosområden som: Barnen, partnern, släkt vänner osv.
Genom sympatikusreaktionerna som framkallas av oroandet blir man dessutom mer okritisk till orealistiska tankar och kan ”gå på” dem lättare. Det är mycket svårt att tro mer på sina tankar  än sina känslor. Obehagliga känslor blir till starka bevis för orealistiska risker.

En annan model som beskriver hur oro kan bli patologisk och hur GAD uppkommer är Barlows: Biologisk sårbarhet tillsammans med tidiga livsstressorer kan leda till  en felreglering i nervsystemet med hämmat sympatiskt nervsystem och en autonom rigiditet, världen blir farlig. Världens farlighet bekräftas av felreglering i nervsystemet och rigida tankemönster. För att klara tillvaron utvecklas undvikandestrategier som fungerar dämpande på obehaget men som naturligtvis vidmakthåller problemet. Orosprocessen utvecklas till att begränsa känslomässiga responser vilket förhindrar habituering. Detta tillsammans med en upplevelse och/eller bristande färdigheter utgör grunden till GAD. (se Bild)


Den metakognitiva modellen för GAD av Wells beskriver sjukdomen som ett resultat av interaktionen av användandet av oro som coopingstrategi, negativ uppmärksamhet av oro och försök att kontrollera denna. Oron delas i i två typer. 1 oro om yttre händelser och icke kognitiva händelser som kroppsliga sensationer. För Gad-patienter handlar detta om oro för att katastrofer skall inträffa. 2 oro om oro. Oro om det egna tänkandet – metaoro. ” jag kan inte älta detta i evighet. Jag kommer att bli galen av detta tillslut.Detta är det mest kännetecknande för GAD.
Personen gör både positiva och negativa antaganden om sin oro. Positiva i betydelsen att oron fungerar som skydd mot katastroferna. Negativa antaganden är att oron kan stå i vägen för lösning av problemen och att oron är skadlig för hälsan. Då både positiva negativa antaganden om oron förekommer samtidigt hamnar personen i ”metakognitiv dissonans”. Metaoron kommer direkt när personen börjar oroa sig och försök att hålla oron borta ökar upplevelsen av påträngande oro.

Stress

Vad är stress?
Stress är ett rörigt men stressande fyllt av mångtydbara begrepp som: stress, stresstimuli, stressrespons, negativ stress, positiv stress utmattning, utbrändhet etc. Dessutom har många forskare olika definition av begreppen. I vår vår bok av Almén säger han att det är: Stressorer,  stressituationer eller stresstimuli, händelser som utlöser stressresponser, stressreaktioner, stressbeteenden, stressymtom. Tex. Kan stresstimulit: ”mycket att göra på jobbet” utlösa stressresponsen: ”glömde mobilen på bordet”.

En faktor kan vara både stresstimuli och stressrespons samtidigt: En person har glömt mobilen och får stressresponsen: ”nu kommer jag inte att hitta till mötet för jag kan inte ringa och fråga om vägen” som samtidigt blir stimuli för nya responser. Stressituationer kan ha olika betydelser både stresstimuli eller som stimuli och respons tillsammans alltså både miljön och det som sker i personen. Stressymtom är de patologiska symtom man får av långvarig stress utan möjlighet till återhämtning, och det är oftast det vi menar när vi talar om stress.

Stressresponser kan pedagogiskt delas upp i fysiologiska tex. ökad puls, känslor, t.ex. nervositet, tankar. t.ex. orostankar och yttre beteenden t.ex. hastig gång.

Stress kan också ses som en funktion av faktiska och upplevda krav är högre eller större än personens faktiska och upplevda resurser till att klara stressresponserna. Det innebär bland annat att det inte alltid måste vara en negativ upplevelse att vara utsatt i ”farligt” stressande situationer. 

Olika exempel på krav kan vara: Roll/uppgiftskonflikter där man ex. måste klara av högre krav med  mindre pengar och lika många uppgifter med bibehållna kvallitetskrav. Eller att ha ett ledaransvar samtidigt som man skall vara kompis eller att ha ett öppet klimat samtidigt som stark lojalitet. Relationskonflikter kan vara mycket stressande för att de har rör grundläggande behov av närhet och självständighet. Kränkning och utnyttjande är också påfrestande liksom att vi kan låta oss utnyttjas eller kränkas. Mobbning är systematisk kränkning som är mycket skadlig för att det hotar oss på mycket grundläggande nivå genom uteslutning ur gruppen. Separationer och förluster från människor och materiella ting påverkar. Omorganisationer och förändringar på arbetsplatser är stressande och efter flera kan man mattas ut. Det kan också leda till upplevelse av osäkerhet inför framtiden och hjälplöshet när man inte kan påverka sin situation. Hög uppgiftskvantitet och – komplexitet är den vanligaste angivna orsaken till stressymtom. Dålig lön, sjuka barn, monotoni, fysisk och psykisk ohälsa och buller är andra kravsituationer.

Olika exempel på resurser som om de är tillräckliga ger mindre stress och om de är för små ger mer stress kan vara: Tillräcklig tid – den mest uppenbara bristen är oftast bristande tid. God ekonomi både personlig men också för att skaffa resurser att sköta sitt jobb. Relevant kompetens och mandat att besluta. Om detta saknas blir situationen osäker och präglas av frågan om man gjort rätt, vilket   är påfrestande. Kommunikation och problemlösningsförmåga att förstå och att göra sig förstådd och att adekvat lösa problem minskar påfrestning. Att kunna slappna av mentalt och muskulärt i påfrestande stunder likaså. Acceptans och engagemang hjälper att inte slåss mot väderkvarnar och att finna nöje i strävande mot värderade mål. Bra ledarskap och socialt stöd lastar av tunga bördor samt ger oss djup tillfredsställelse. (När det är mycket körigt på jobbet kan lunchen vid vårt bord, med våra matlådor och gemenskap nästan vara en minisemester som känns som hela meningen med att gå till jobbet den dan). Motion och goda matvanor och att ta hand o sin kropp. Motion minskar stressresponer som puls och förbättrar sömn. Flexibelt tänkande är värdefullt när omgivningen förändras. Meningsfullhet i form av att känna att det man gör är viktig är en resurs och upplevd och faktisk kontroll över sin situation minskar upplevelsen av utsatthet. Härdighet bestående i beteenden  som engagemangstankar och känslor, kontrollupplevelse och uppfattning av att förändring är ständigt pågående möjlighet till utmaning och nya erfarenheter.

Om kraven överstiger resurserna och personen inte får tillräcklig återhämtning kan sympatikusreaktionen som har utvecklats för kamp, flykt eller frysbeteenden för överlevnad ”permanentas” och eller dyka upp när den är maladaptiv t.ex i kassaköer. Prestationsförmågan påverkas negativt vilket naturligtvis ökar stressen ännu mer. Vi har förmåga att stressa utan att lida skada men måste återhämta oss mellan gångerna. Hans Seyle utveklade en teori om det generella adaptionssyndromet GAS vilket innefattar tre steg. 1. stimuli startar vår initiala alarmreaktion. Sympatikusreaktionen.  2. Kroppen reagerar med motstånd för att få balans i form av stresshormonutsöndring vilket mobiliserar resurser för att klara situationen. Detta kan pågå länge tills resurserna är tömda och orsakar 3. utmattning. Kroppen är då skör och kräver återhämtning.

Stressreaktioner brukar delas in i två dimensioner: akut och långvarig. Akut orsakas av hot och gör att hormonerna adrenalin och noradrenalin utsöndras. Beteenden förknippade med denna stress är irritation, aggresivitet och fientlighet varför kamp eller flykt är mest förknippat med det. Långvarig stress medför kortisolutsöndring och  förknippade beteenden är mera passiva som undvikande ängsligt depressivitet.

2*handlending

Lars Göran Östh föreläste för oss idag. Levande legend med släpig röst, efter kaffet blev jag trött men somnade inte. Det var intressant som vanligt. På handledningen fick jag order att ställa specifika frågor. Men jag sörjer att jag har så sopig handledning på kursen men är glad att jag fått så superbra handledning på jobbet.
Cabare på Villan och vi, treanföräldrar sjöng en låt för personalen när det var klart. Personalen grät lite. Dennis var som vanligt inte med och Axel var Kenny Starfighter.

Dynamisk teori suger

Vi hade föreläsning om dynamisk terapi idag. Jag kunde inte hålla tyst utan höll på att bli aggressiv. Jag gjorde en teckenekonomi med en pinne för varje tyst minut. Jag höll tyst tills vi var klara.

Hemtenta depression och PTSD (utan fungerande bilder)

Tomas Åkerlund

KBT med tillägg av beroendebehandling, 60 p

Hemtenta depression och PTSD

Depression

Prevalens

Livstidsprevalensen i västvärlden för depression är 17-18 % . Var femte person drabbas och det är den fjärde vanligaste sjukdomen. Depression drabbar oftare kvinnor än män och utlöses ofta av livshändelser. Den är underdiagnostiserad och underbehandlad. Kostnaden för sjukdomen i Sverige beräknas till 12 miljarder.

Uppkomst och vidmakthållande ur KBT-perspektiv

Inom KBT finns flera teorier om depression. Ett exempel (från Martel): 1. livshändelser, ex skilsmässa, sorg eller stress leder till 2. minskad tillgång till positiva förstärkningar och ökad tillgång till bestraffare, 3. nedstämdhet och andra emotionella, tankemässiga och kroppsliga reaktioner. Dessa i sin tur leder till.4. Dessa kan leda beteendemässiga konsekvenser ex ruminering, sjukskrivning, isolering osv. → DEPRESSION.

Negativa livshändelser

Liten tillgång till positiva förstärkare och många bestraffningar

Nedstämdhet, låg energi, dålig aptit ...

Sjukskrivning, isolering från andra, ältande...

Depression

Ett annat exempel (Young, Weinberger och Beck): Tidigt fastlagda kognitiva scheman hos personer möjliggör förståelse av omvärlden, människorna och sig själv. De kodar av händelser och orienterar personen i världen. När de är välfungerade innehåller de antaganden om att världen är hanterbar, att man är kompetent och att andra oftast vill en väl. Hos personer som drabbas av depression kan dessa scheman vara av sån natur att de tolkar omvärlden som fientlig, farlig och sig själv som sårbar och hjälplös. Vid negativa livshändelser ökar detta risken för depression. Dessa scheman, svåra att ändra, dysfunktionella, handlar om en själv och omvärlden, triggas av negativa livshändelser, förenade med hög affekt och är oftast skapade under barndomen genom erfarenheter i den nära familjen.

Behandlingsmetoder/strategier

Becks modell för psykoterapeutisk behandling av depression är den mest beforskade behandlingsmodellen av alla KBT-behandlingar. Den funkar och är spridd men har svajig teoretisk grund. Den består i två delar: beteendeaktivering och kognitiv omstrukturering. I Martells bok beskrivs beteendeaktivering ur ett kontextuellt perspektiv som jag finner mycket lättare att begripa. Den utgår från: depressiva beteenden är funktionella hos personens (depressiva) kontext. Klienten skall aktivera sig med beteenden som leder mot egna värderade mål mot det liv klienten vill leva. Undvikandebeteenden är primära mål för aktiviteterna och skall höja nivån av basaktiviteter. Klienten får mäta sin aktivitet, sinnesstämning (och ev. nöjdhet) med aktivitetsschema som en del i att lära sig tänka funktionellt kring det egna beteendet och tänkandet. Terapeuten är coach och lär ut lämpliga tekniker och funktionell analys.

Terapeutiska tekniker

Aktivitetsschema där klienten mäter det egna beteendet och mående med rational om terapins arbete utifrån och in - lära sig använda det egna beteendet som redskap att komma mot värderade livsmål snarare än att vänta på sinnesstämningar som skall möjliggöra beteende. (snårigt)...


Funktionell analys med TRAP, TRAC och ACTION

TRAP= trigger → respons → avoidance pattern (undvikandepbeteenden)

TRAC=trigger → respons → alternativ cooping

Assess

Choose

Try

Integrate

Observe

Never give up

Action är en kombination för funktionellt tänkande och en ordlek för att minnas en enkel problemlösningsmodel som innefattar en del acceptansstrategier.

  

RCA är en teknik för att jobba med ältande. Den hjälper klienten att stanna upp och fundera om fortsatt tänkande om ett problem kan vara hjälpsamt både vad gäller problemet i sig och hur han/hon påverkas känslomässigt av tänkandet. Om inte skall man resa sig och göra något annat.


Färdighetsträning

Terapeuten skall som validerande, empatisk och samarbetande coach träna klienten. Detta innefattat SMART-mål, problemlösningstekniker, gradvis aktivering genom modellering i ex hur aktivitetsschemat används, rollspel för att öva färdigheter och nejsägning osv.


Mätning

Mätning med självskattningsformulär ex. BDI är bra för att bedöma mäta om terapin funkar. 


PTSD (postraumatisk stressstörning)

PTSD är den enda psykiatriska diagnosen som innehåller en förklaring. Trauman där människor upplever skräck och hjälplöshet och de sedan inte klarar av att integrera och acceptera leder till svår ångestproblematik med symtom som återupplevanden av traumat, smärtsamma drömmar, beteenden som under traumat och känslolöshet.

Prevalens

Prevalensen för kvinnor är 5-10 % för män 3,6-7,4 % för kvinnor.

Uppkomst och vidmakthållande ur KBT-perspektiv

En KBT-model för PTSD är känslobearbetningsteorin. Personer som har PTSD har utvecklat oproportionerligt starka responser vid stimuli som påminner om traumaminnet. Ett patologiskt traumaminne består av felaktiga associationer mellan stimuli ex åsynen av bilar associeras med bilolyckor, blod och död. Omvärlden bli farlig och genom undvikanden och problemen kan generaliseras till stora delar av världen. Dessutom kan traumaminnet associeras med antaganden om egen inkompetens för att hjälplöshet ofta var en viktig del av upplevelsen vid traumat. Normala traumaminnen har inte dessa egenskaper, de är inte farliga eller säger något om den egna kompetensen. Tre kognitiva faktorer inverkar på personers förmåga att bearbeta traumaminnen. För personer med extremt positiva och extremt negativa scheman om självet och andra innan traumat kan antingen bekräftade eller kommer i konflikt med traumaminnet och kan därför öka risken för att utveckla PTSD. Allt detta leder till undvikanden som håller PTSD igång. En annan teori är (klassikern Mowrers) tvåfaktormodellen vilken inte har lika stort empiriskt stöd men som jag har lättare att förstå (dessutom blir den lättare att rita).


 

OBS

Bilolycka

Skadade

Dofter

ljud

OBR

Skräck

Hjälplöshet

Skuld

...

BS

Bilar

Ex. Liggande personer


BR

Skräck

Hjälplöshet


BS/s-

Rädsla/ förväntad rädsla


R

Undvikande

s-

Rädsla upphör/slipper rädsla


Undvikandet förstärks → problemet vidmakthålls och/eller stärks och generaliseras. I sin förlängning begriper jag det som naturligt att känslolöshet (numbing) är ett resultat av extremt undvikande av känslor.

Behandlingsmetoder/strategier

Det finns starkt stöd för exponeringsbehandling, stresskontrollträning och kognitiv processterapi för PTSD. De innefattar utöver behandlingsteknikerna nedan psykoedukation om PTSD och behandlingen.


Exponering vid ptsd kan man exponera på två sätt: in vivo och föreställningsmässig.

In vivo exponering syftar till att minska rädslor och undvikanden av ofarliga situationer eller platser som påminner om traumat. Med hjälp av SUDS kan man i förväg planera hierarki för exponering där man kan börja med måttligt obehag 40-60 sedan kan exponering genomföras antingen som hemuppgift eller terapeuthandledd.


Föreställningsexponering syftar till att klienten skall få kontroll på sina traumatiska minnen genom att återberätta dem och på så vis sluta undvika dem. Patienten får sluta ögonen och återberätta händelsen i presens. Berättelsen skall innehålla känslor, förnimmelser, lukt smak... den skall beskriva händelsen från början till slut och innefatta viktiga händelser efteråt. Här kan man också öka intensiteten gradvis.


Stresskontrollträning Innefattar: avslappningsövningar som börjar med djup muskulär avslappning och slutar med differentiell avslappning som skall möjliggöra avslappning i muskelgrupper som inte behövs vid olika aktiviteter. Detta skall möjliggöra effektiv cooping vid ångestfyllda situationer. Kognitiv omstrukturering skall utmana och modifiera grundantaganden som är bundna till känslor som vidmakthåller PTSD-symtom. Klienten får identifiera automatiska tankar, testa dem och dra realistiska slutsatser. Utöver detta gör man också färdighetsträning i form av vägledd självdialog, kovert modulering och rollspel.


Kognitiv Processterapi (verkar krångligt) syftar till att genom psykoedukation och kognitiva tekniker till omstrukturering (som ovan). Man lärs modellen med: A → B → C där A är startande händelse, B är tolkningen av händelsen och C konsekvensen i form av känslor och handlingar. Exponering genomförs så att klienten får skriva om händelsen. Under sessionen läser klienten och terapeuten och klienten letar efter dysfunktionella tankar.


Nenad Paunivic föreläste om en metod i behavioral schema inhibition therapy som jag testade i en session med min klient.  Klienten exponeras först för positiva minnen genom återberättande med slutna ögon. Sen exponeras han med traumaminnet på samma sätt en kort stund och så får han berätta om positiva eller betydelsefullt innehåll i minnet i fantasin. Min klient kunde då börja se skillnad i sitt mående, innan hade han konstant SUDS 85-90. Men nu gick det upp och ner på ett sätt som han beskrev som en ögonöppnare och det blev tydligt för honom att han inte har det lika jobbigt hela tiden. För mig blev hela sessionen lättare och efteråt kändes det nästan för lätt då jag inte var utpumpad som efter våra tidigare exponeringar.


Gammal hemtenta

(bilderna funkar inte)


Tomas KBT med tillägg av beroendebehandling, 60 p

Hemtenta Ångestsyndrom

Specifik fobi

Specifika fobier innebär obefogad rädsla för specifika objekt som kan delas in i fem undergrupper: djur, naturlig miljö, blod-injektioner-skada, situationella omständigheter, och övrigt.

Diagnos: A. en uttalad och bestående rädsla som är överdriven eller orimlig och som framkallas av att personen ställs inför, eller förväntar sig att ställas inför, en specifik företeelse eller situation


B. Exponering för det fobiska stimulit utlöser så gott som alltid en omedelbar ångestreaktion som kan ta formen av en situationellt betingad eller situationellt predisponerad panikattack. Obs: hos barn kan oron uttryckas som gråt, vredesutbrott, klängighet eller genom att barnet blir stelt av skräck.


C. insikt om att rädslan är överdriven eller orimlig. Obs: behöver inte gälla barn


E. Antingen stör undvikandet, de ångestladdade förväntningarna eller plågan i samband med exponeringen för stimulit i betydande grad ett normalt fungerande i vardagen, i yrkeslivet/studierna, i sociala aktiviteter eller relationer, eller så lider personen påtagligt av att ha fobin.


F. För personer under arton år ska varaktigheten vara i minst sex månader.


G. Ångesten, panikattackerna eller det fobiska undvikandet som förknippas med det specifika stimulit förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning.

Prevalens

Barn: 2,4-9,2 % (medel 5 %)

Vuxna: 7-15,1 % (medel 9 %)

Uppkomst och vidmakthållande ur KBT-perspektiv

Ur ett KBT perspektiv kan lätt historier om hur problemen uppkommer berättas. Ex: personer kan av olika orsaker vara sårbara för uppkomst av fobier. Sårbarheten kan bero på gener, uppväxtförhållanden eller stress av annat slag. En upplevelse av rädsla och eller katastrof till fobiobjektet som undviks eller flys ifrån. Då lär patienten att "rätt" reaktion till fobiobjetket är undvikande och flykt. Patientens katastroftankar kring fobiobjektet gör att han/hon undviker situationer där rädslan riskerar öka och flyr när objektet dyker upp. Den starka tron att katastrofen gör att undvikanden/flykt fortsätter leder till att patientens relation till objektet inte kan normaliseras.

Behandlingsmetoder/strategier

Specifik fobi behandlas med exponering in vivo (i verkligheten). Den effektivaste metoden är ensessionsexponering i upp till tre timmar. Patienten ges rationalen att : exponering under kontrollerade, utan säkerhetsbeteenden, flykt eller undvikanden i hierarkier som sätts upp av patient och terapeut i samarbete leder till habituering enligt ångestkurvan nedan:


Terapeuten deltar i exponeringen och verkar som förebild, han/hon kan fysiskt hjälpa patienten att närma sig objektet. Vidare kan olika beteendeexperiment användas för att testa riktigheten i patientens Katastroftankar. Ex: att släppa ut en geting i rummet och för att se om den omedelbart överfaller och sticker patienten. Det som patienten fruktar händer inte varför han/hon inte behöver styras av katastroftankarna längre.


Social fobi

Social fobi karakteriseras av rädsla för sociala situationer. Patienterna undviker ofta sociala situationer fysiskt eller med säkerhetsbeteenden som minskar ångesten. Det kan vara mycket besvärligt att ha ett fungerade liv när man har social fobi; vardagliga saker som att jobba, gå i skolan, åka buss och handla är ofta väldigt jobbiga. Situationer där uppmärksamheten riktas mot personen kan vara speciellt jobbiga, som till exempel att redovisa eller hålla tal inför en grupp människor. (jag lämnade tillbaks DSM IV innan jag skrivit ner diagnosen!)

Prevalens

Prevalensen i studier varierar mellan 9,8 % (Stein 94) och 15,6 5% (Furmark et at 1999).

Uppkomst och vidmakthållande ur KBT-perspektiv

Personer med social fobi är rädda för sociala situationer. De är rädda att bli granskade och att göra bort sig. Rädslan för ofta med sig orealistiska tankar och förutsägelser om att misslyckas i sociala situationer. Detta leder till att personen börjar undvika situationer där förutsägelserna kan uppfyllas. Undvikande vidmakthåller och stärker fobin.


Undvikandebeteenden kan vara: 1. uppmärksamhetsskiftning till detaljerad självobservation där patienten granskar sig själv och sina kroppsliga reaktioner och sedan "betygsätter" direkt sin sociala prestation utifrån de 2. Säkerhetsbeteenden, tex att hålla koppen med två händer, att vända sig om för att ingen skall se rodnad och dyl. 3. bearbetning före och efter med fokus på känslor och förvrängda bilder av sig själv med selektivt minne för tidigare misslyckanden.  4. Grundantaganden som har att göra med överdrivna krav på sig själv, t.ex jag måste verka intelligent.

Behandlingsmetoder/strategier

Det finns två KBT manualer för social fobi; Heimbergs i grupp och Clarks för individuell

behandling. Clarks har bäst resultat. Den innehåller åtta verksamma komponenter.

Patienten informeras om modellen för social fobi (1):



Patienten får göra beteendeexperiment (2) för att identifiera NAT (negativa automatiska tankar) och testa uppmärksamhetsfokus och säkerhetsbeteenden genom att prata med okända med instruktioner angående fokus och säkerhetsbeteenden med själv- och okänds feedback. För patientern med katastroftankar kring hur annorlunda de ter sig för andra kan man använda video eller audiofeedback (3). Patienten spelas in vid social prestation med och utan säkerhetsbeteeenden och skattar sen sin prestation före och efter att han/hon sett bandet. Exponering (4) görs för att testa förutfattade meningar inte för habituering. Patienten skall skifta fokus och undvika säkerhetsbetenden och testa bevisen/tankarna ex. att inte använda känslor som bevis för hur den sociala situationen utföll. För att ta reda på vad som tolereras (5) i sociala sammanhang gör klienten genom att observera ur omgivningen reagerar på avsiktliga brott mot etiketten och att fråga (göra enkäter) folk hur de reagerar när andra ex. rodnar eller stammar. Klienter som föreställer sig att det värsta skall hända får i uppgift att istället tänka (6) sig ett neutralt eller positivt utfall och att återigen släppa säkerhetsbeteenden som motbevis. För att klienter som utvärderar sina sociala prestationer negativt med bevis från hur det kändes får i uppgift (7) att identifiera känslorna och skilja det från vad som verkligen hände. Patienten kan då värdera sociala händelser mer positivt. Som sista komponent (8) görs ett vidmakthållandeprogram tillsammans med patienten. Det skall utgå från patientens problem .



Tvångssyndrom

Diagnos: Tvångssyndrom anses föreligga då antingen tvångstankar eller tvångshandlingar finns.


Tvångstankar föreligger vid (1), (2), (3) och (4):

återkommande och ihärdiga idéer, impulser eller bilder som åtminstone till en början upplevs som påträngande och vettlösa och att de ger ansenlig ångest eller obehag. Exempelvis en förälder som får impulser att döda ett älskat barn, en person som får hädiska tankar.

Tankarna, impulserna eller bilderna är inte bara överdrive n oro över vardagsproblem.

Personen försöker att nonchalera eller undertrycka sådana tankar eller impulser eller försöker neutralisera dem med en annan tanke eller handling.

Personen inser att tvångstanken är en produkt av den egna hjärnan och kommer inte utifrån.


Tvångshandlingar: (1) och (2):

upprepade beteenden (exempelvis, handtvätt, ordna saker, kontrolera) eller mentala beteenden (exempelvis ältande, be böner, räkna, upprepa ord tyst) som personen känner sig tvingad att utföra som svar på en tvångstanke, eller som utförs enligt vissa regler eller på ett stereotypt vis.

Beteendena eller de mentala beteendena syftar till att förhindra eller reducera obehag eller att hindra någon hotande händelse eller situation inträffar. Dessa beteenden är emellertid inte på ett realistiskt vis kopplat till det som de är avsett att neutralisera eller förhindra och de är klart överdrivna.


Under någon period av tvångsstörningen har personen insett att tvångstankarna och tvångshandlingarna är överdrivna och orealistiska.

Tvångstankarna eller tvångsbeteendena förorsakar tydligt lidande, tar mycket tid (ner än en timme per dag)   eller påverkar negativt personens normala rutiner, funktion i arbetet, vanliga sociala aktiviteter eller relationer till andra.



Prevalens, incidens och debutålder

2-2.5 % av befolkningen har tvångssyndrom Tvångssyndrom (OCD) debuterar i 30% av fallen före 15 års ålder. Många har problem länge innan de söker behandling (snitt 7 år).

  

Uppkomst och vidmakthållande ur KBT-perspektiv

Ur ett KBT-perspektiv är tvång funktionellt för patienten då tvångsbeteendena minskar ångesten och känslan av överhängande fara. Han/hon har inget annat val än att utföra tvångshandlingar tills faran är över. Skrämmande tankar tvingar patienten att utföra ritualer som ar stora delar av deras tid. Patienten inser att det är ritualerna som vidmakthåller problemet. Detta kan förklaras exempelvis Mowrers tvåfaktormodell:

BS → BR / SD → R → SD

skrämmande tanke → panik / skrämmande tanke + panik → tvångshandling → skrämmande tanke + panik


Vardagen för en person med tvång blir en berg och dalbana enligt grafen nedan, den streckade linjen är tänkt som illustration för vad som händer om personen exponerar sig utan att göra sina tvångshandlingar.

Ångest

Tvångshandling



Behandlingsmetoder/strategier

KBT vid tvångssyndrom är mycket svår för patienten och terapeuten. Patienten förväntas göra allt det som den är livrädd för. Patienten och teraputen skall kunna avsätta 1-2 timmar per dag under behandlingen. Behandlingen kan delas in i faser:

Fas I. Diagnistisering, bedömning och beteendeanalys

Beteendeanalysen görs med klienten antingen med Mowrers tvåfaktormodell eller enligt kognitiv metod eller med båda. Den innefattar moment av psykoedukation.

Obsession

Tolkning

Ångest

Ritualer, undvikande

Trigger

Hypervigilans

Negativ förstärkning

Dysfunktionella

antaganden

Hindrar korrigering

Och habituering



Fas II Psykoedukation

Man kan använda en eller flera av dessa rationaler:

  1. Normalisra obsessioner, går ut på att förklara att vår hjärna är gjord för att hitta faror. Om den får lite för mycket fart på faroletandet kan det ibland leda till tvång. Tvångstankar finns hos alla och det är ingen skillnad på patientens och andras. Det är bara det att patienten börjat agera på dem och hamnat i accelererat vidmakthållande.
  2. Kognitiv model med konceptualisering kring grundantaganden och negativa automatiska tankar i ABC-paradigm:

A→B→C

NAT

Dysfunktionella antaganden

Vidare går man igenom tankefällor vid tvång.

  1. Vidmakthållande

Förklarar för klienten hur tvånget förstärks:

Tanke eller

situation

Feltolkning

Ångest och impuls

att undvika eller

utföra säkerhetsbeteende

Tvångshandling eller undvikande

Ångestlindring




Fas III behandlingsplanering

Terapeuten och patienten kommer överens om hur ERP skall genomföras. ERP måste förklaras så att patienten kan ta ansvar för att avstå från ritualer/tvång så att exponeringarna leder till habituering. Rationalen för habituering ovan kan användas. Patienten och tarapeuten kommer också överens om vad som tillåts under och efter behandlingen i form av "normal frekvens och intensitet" tex. Fem handtvättningar på max 30 sek per dag eller total abstinens.


Fas IV ERP

Genomförande av behandlingen enligt plan. Under ERP måste patienten och terapeuten vara uppmärksamma på säkerhetsbeteenden, ansvarsflykt eller återförsäkringar som inte tidigare upptäckts som kan hindra habituering och korrigering av tankar.


Fas V Återfallsprevention

Patienten får lära sig skilja på bakslag och totalt återfall. Triggers, tidiga tecken och risksituationer kartläggs. Stöd rekommenderas ex i ananke.

Paniksyndrom (med eller utan agorafobi)

Diagnos: A: Båda 1. och 2.

  1. återkommande oväntade panikattacker
  2. minst ett av följande har åtföljt minst en av attackerna under minst en månads tid:
  1. ihållande ängslan för ytterligare attacker
  2. oro för betydelsen eller följderna av attacken
  3. betydande beteendeförändringar med anledning av attackerna.

B. Ej agorafobi (respektive) Agorafobi


C. Panikattackerna beror inte på fysiologiska effekter av substans eller somatisk sjukdom


D. Förklaras inte bättre med annan psykisk störning.

Prevalens

2-6 % av befolkningen får någon gång under sitt liv panikångest med eller utan agorafobi. Snittåldern för insjuknande ligger mellan 23 och 29. 72 % av de som drabbas har drabbats av olika kriser före första attacken. De kan vara relationskriser, nära dödsfall, fysiska sjukdomar, drogupplevelser etc. Panikattackerna kommer nästan alltid före agorafobin.

Uppkomst och vidmakthållande ur KBT-perspektiv

Tvåfaktormodellen är tillämplig även här: BS → BR / SD → R → SD

Stress och sårbarhet → panik/stress+panik → flykt → paniken lägger sig

                                                 Förväntar panik→ undvikande → slipper panik

                                                Obehag/förväntan → säkerhetsbeteenden → slipper/minskar  obehag


Vidmakthållande är undvikanden, flykt och säkerhetsbeteenden. Ett annat perspektiv är det kognitiva:



Utlösande stimuli

Inre eller yttre

Upplevt hot

Rädsla

Kroppsliga sensationer

Katastrofala tolkningar

Behandlingsmetoder/strategier

Efter bedömning görs beteendeanalys med patienten som får panikdagbok och ev. beteendetest i hemläxor. Kartläggningen skall ge info om symtom, frekvens och duration, utlösande faktorer, tankar-tankefel, beteednen - undvikanden och säkerhetsbeteenden och stressorer som påverkar problemet.


Interventioner som används i behandlingen är:

  • Psykoedukation om förklaringsmodellerna för uppkomst och vidmakthållande.
  • Ineroreceptiv exponering ex hyperventilering och jogga på stället.
  • Exponering in-vivo
  • Beteendeexperiment (exponeringar med syfte att testa katastroftankar)
  • Andra interventioner ( TA, magandning, medveten närvaro)

Återfallsprevention - självhjälpsplan upprättas efter behandlingen. Patienten får lära sig skilja på återfall och bakslag, hitta tidiga tecken, göra vidmakthållandeplan med träning.


Körigt nu

Fick bursit i torsdags med natthäng på SÖS-akuten och liten operation. Jag såg ut som Karl Alfred. Vi drog ut och seglade sen. Äter pencilin och tränar inte. Utbildning på jobbet, skolavslutning och tonårsproblem. Men vafan, allt är bra.

Tenta

Tentade inlärningspsykologin idag och jag klarade det, jag är säker.

Orkar inte med att uppdatera så ofta här. Och kameran är borta.

Dikt

Hajli selassiaj
tchu
tchu
tchu
tchu
stjärnan i fönstret strålar inte skarpa strålar utan bredare och bredare

Fällen mot armbågarna

Irriterar

Närvarande med sega ben.

Nu hämtar jag!

Och Johan blir nog glad nu?


Skejting

DSM IV igår. Jag skulle vilja ha mer av det men det var kul att äntligen få lära sig grunderna. Jag skickade ett katastrofsamtal som examination på MI-delen. Det gör nog inget.

Efteråt cyklade jag genom stan och släntrade förbi skejtbårdaffär i centrum, jag köpte nya lager till Dempa. Sen tränade jag på Eriksdal, 7,5 km i maklig takt. Efter middan övertalade jag Dempa att dra ut och skejta. Först skulle vi bara till Basketplanen i Skånis men vi drog vidare till Björnsan. Det är så jädra härligt att skejta att jag dör! Vi har bestämt att vi ska till Fryshuset på lördag efter att vi täckt Kaptenen.

Jag kollar på nätet efter nya brädor. Jag drömmer om att köpa nya indypendent och stenhårda Bones. Det finns inga Sims ny för tiden vad jag kan se?

att vi täckt Kapten


UNR


I onsdags flög jag bed en klient till Ronneby för informationsbesök på Resurs Rehab. Hon var otroigt positiv. Det kommer att bli bra.

I går: KI och UNR... He he... Nu undrar du va?
Alltså studier på Karolinska institutet och löpning i centrum och gamla stan i tävlingen Urban Night Run. Det var en reklamtävling för cocakolas sportdryck, fem km 22:32 och bara lite ont i baken idag. Så köpte jag och Jotne kängor och conversekopior till honom på igor.

Respondent och operant inlärning var det kluriga igår. Men jag tänker att det mesta är relationsinramat?


Puh!

Högskoleverkets granskning av psykoterapiutbildningar chockade mig, fjorton utbildningar riskerar att bli av med examinationsrätten. . Va tusan, här tänker jag betala 110 000 kronor på en utbildning och så är den kanske värdo! Jag surfade snabbt in på Högskoleverkets sammanfattning och fick veta att Karolinska institutet är en av fyra som inte får kritik. PUH! Jag har precis blivit antagen till grundutbildningen (f.d. steg 1) i psykoterapi där. I och för sig är det legitimeringskurserna som har blivit granskade. Jag känner mig tacksam.


RSS 2.0